[간호과정]골절과 관련된 피부통합성 장애 간호과정(SOAPIE양식)

대상자 정보: (가상 예시)

• 진단명: 우측 경골(Tibia) 폐쇄성 골절 (Closed fracture of Right Tibia)
• 치료: 비수술적 정복 후 장하지 석고붕대(Long leg cast) 적용 (2025년 4월 15일)
• 특이사항: 평소 활동적이었으나 현재 침상 안정(Bed rest) 중, 통증으로 움직임 최소화

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간호과정 (SOAPIE 양식)

간호진단: 신체적 부동(석고붕대 적용 및 통증과 관련), 치료적 기구(석고붕대)의 압박 및 마찰과 관련된 피부 통합성 장애 위험 

 

1. S (Subjective Data: 주관적 자료)

• "석고붕대 한 다리 쪽이 좀 가렵고 답답해요."
• "다리가 아파서 자세 바꾸기가 조금 힘들어요." 
• "석고붕대 가장자리가 살에 닿아서 약간 신경 쓰여요." 

2. O (Objective Data: 객관적 자료)

• 진단명: Rt. Tibia Fx. (Closed)
• 2025년 4월 15일 Long leg cast 적용함.
• 현재 침상 안정(Absolute Bed Rest) 상태이며, 스스로 체위 변경 거의 하지 못함. (관찰됨)
• 우측 다리 석고붕대 적용 중이며, 발가락 부위 부종 약간 관찰됨 (Edema grade 1+).
• 석고붕대 가장자리 피부(무릎 위쪽, 발목 부위)를 관찰 시 약간의 눌린 자국 외 특이사항 없음 (발적, 상처 없음).
• 신경혈관 상태 사정 결과: 우측 발가락 모세혈관 재충혈 시간 2초, 발가락 움직임 가능, 감각 정상 범위임 (Color, Movement, Sensation - CMS check WNL).
• 피부 탄력성: 전반적으로 양호하나, 고정된 다리의 활동 제한으로 피부 상태 변화 가능성 있음.
• Braden Scale 점수: 17점 (활동 2점, 기동력 2점, 감각인지 4점, 습기 4점, 영양 3점, 마찰/전단력 2점) - 경도 위험군(Mild Risk) 에 해당.
• 처방된 진통제(예: Tramadol 50mg IV) 투여 시 통증 경감되어 움직임 약간 증가하는 모습 관찰됨.

3. A (Assessment: 사정)

• 대상자는 우측 경골 골절로 인해 장하지 석고붕대를 적용하고 침상 안정을 취하고 있음.
• 석고붕대 자체의 압력, 특히 가장자리 부위의 지속적인 압력과 마찰은 피부 손상의 위험 요인이 됨.
• 통증 및 석고붕대로 인한 신체적 부동은 특정 부위(예: 발뒤꿈치, 비골두, 석고붕대 가장자리)에 압력을 증가시켜 혈액 순환을 저해하고 피부 통합성을 위협할 수 있음.
• 대상자가 호소하는 소양감 및 답답함은 석고붕대 내부의 피부 상태 변화(예: 습기, 압력)를 의미할 수 있으며, 긁으려는 시도는 피부 손상을 유발할 수 있음.
• Braden Scale 점수 17점으로 피부 손상 위험군에 해당하며, 특히 활동, 기동력, 마찰/전단력 항목에서 점수가 낮아 주의 깊은 관찰과 예방적 간호 중재가 필요함.
• 현재까지는 발적이나 명백한 피부 손상이 관찰되지 않았으나, 부동, 압력, 마찰 등의 위험 요인이 지속되므로 피부 통합성 장애 위험 진단이 타당함.

4. P (Plan: 계획)

• 간호 목표:
  •   단기 목표: 대상자는 3일 이내에 석고붕대 주변 및 압력받기 쉬운 부위에 발적이나 피부 손상이 발생하지 않는다. 대상자는 24시간 이내에 피부 손상 예방 관리법 2가지 이상을 말하고 실천할 수 있다.
  •   장기 목표: 대상자는 석고붕대를 제거할 때까지 피부 통합성을 유지한다.
• 간호 계획:
  •   진단적 계획 (Diagnostic Plan):
    1.   매 듀티마다 석고붕대 가장자리 및 노출된 피부(발가락, 발뒤꿈치 등)와 압력받기 쉬운 부위(반대편 다리의 발뒤꿈치, 천골 부위 등)의 피부 상태(색깔, 온도, 발적, 수포, 상처 유무)를 사정한다. (근거: 피부 손상 위험 요인 및 초기 징후를 조기에 발견하여 신속히 중재하기 위함)
    2.   매 4시간마다 석고붕대 적용 부위의 신경혈관 상태(색깔, 온도, 부종, 감각, 움직임, 모세혈관 재충혈 시간)를 사정한다. (근거: 구획 증후군 등 순환 장애는 피부 괴사로 이어질 수 있으므로 조기 발견이 중요함)
    3.   석고붕대의 상태(너무 조이거나 느슨하지 않은지, 날카로운 가장자리가 없는지, 이물질이 끼어있지 않은지)를 정기적으로 확인한다. (근거: 부적절한 석고붕대는 직접적인 피부 압력 및 마찰을 유발할 수 있음)
    4.   대상자의 기동성 및 활동 수준 변화를 지속적으로 사정한다. (근거: 활동 수준 변화는 피부에 가해지는 압력 및 마찰의 정도에 영향을 미침)
  •   치료적 계획 (Therapeutic Plan):
    1.   매 2시간마다 체위 변경(가능한 범위 내에서)을 격려하고 돕는다. 특히 침상 안정 시 압력 분산을 위해 작은 베개나 쿠션을 활용하여 지지한다. (근거: 특정 부위에 가해지는 압력을 분산시켜 혈액 순환을 증진하고 조직 손상을 예방함)
    2.   석고붕대 가장자리가 피부를 자극하는 경우, 부드러운 패드(예: 스펀지, 거즈)를 덧대어 마찰과 압력을 줄인다. (근거: 직접적인 피부 자극 및 압력을 완화하여 피부 손상을 예방함)
    3.   피부는 항상 청결하고 건조하게 유지하며, 특히 습기에 노출되지 않도록 관리한다. 필요시 파우더 사용은 지양한다. (근거: 습기는 피부를 연약하게 만들어 마찰 및 압력에 의한 손상 위험을 높임. 파우더는 뭉쳐서 압력을 유발할 수 있음)
    4.   처방에 따라 부종 감소를 위해 석고붕대한 다리를 심장보다 높게 유지하도록 돕는다. (근거: 정맥 환류를 증진시켜 부종을 감소시키고 조직의 혈액 순환을 개선함)
    5.   충분한 영양과 수분 섭취를 격려한다. (필요시 영양 상태 평가 및 식이 상담 의뢰) (근거: 적절한 단백질, 비타민, 수분은 조직 재생과 건강한 피부 유지에 필수적임)
    6.   대상자가 가려움증을 호소할 경우, 긁지 않도록 교육하고 냉찜질이나 처방된 항히스타민제 사용 등을 고려한다. (근거: 긁는 행위는 피부 손상을 유발하며, 냉찜질은 가려움증을 완화하는 효과가 있음)
  •   교육적 계획 (Educational Plan):
    1.   대상자와 보호자에게 피부 손상 위험 요인과 예방의 중요성에 대해 교육한다.
    2.   피부 발적, 수포, 통증 증가, 감각 이상, 석고붕대 아래의 이상한 냄새 등 피부 손상 및 합병증 의심 증상을 교육하고, 즉시 의료진에게 알리도록 설명한다. (근거: 조기 발견과 보고는 심각한 합병증을 예방하는 데 중요함)
    3.   스스로 할 수 있는 체위 변경 방법(가능한 경우) 및 압력 완화 방법(예: 발뒤꿈치 들기)을 교육하고 시범을 보인다.
    4.   석고붕대 안으로 이물질을 넣거나 긁지 않도록 교육한다. (근거: 피부 손상 및 감염의 위험을 예방함)
    5.   석고붕대를 건조하게 유지하는 방법과 중요성을 교육한다.

5. I (Intervention: 수행)

• 상기 계획된 진단적, 치료적, 교육적 간호 중재를 구체적인 수행 내용과 시간을 명시하여 기록한다.
  •   예: (2025-04-16 10:00) 대상자 체위 변경(앙와위 -> 좌측위) 도와드리고 등 마사지 시행함. 석고붕대 가장자리 및 발뒤꿈치 피부 상태 확인함 - 발적이나 특이사항 없음. 피부 손상 예방의 중요성 및 이상 증상 발생 시 즉시 보고하도록 교육함.
  •   예: (2025-04-16 14:00) 우측 다리 신경혈관 상태 사정 결과 정상 범위 확인됨. 석고붕대 가장자리에 부드러운 스펀지 패드 적용함. 대상자 스스로 발뒤꿈치를 주기적으로 들어 올리도록 격려함.

6. E (Evaluation: 평가)

• 단기 목표 평가:
  •   (2025-04-18 평가) 3일 동안 매 듀티마다 피부 사정 결과, 석고붕대 주변 및 압력 부위에 발적이나 피부 손상이 관찰되지 않았음. (단기 목표 1 달성)
  •   (2025-04-17 평가) 대상자는 피부 손상 예방 관리법으로 "자세 자주 바꾸는 것"과 "석고붕대 안이 가렵거나 아프면 간호사에게 바로 말하는 것"이라고 2가지 이상 정확히 설명하였고, 체위 변경 시 협조적인 모습을 보임. (단기 목표 2 달성)
• 장기 목표 평가:
  •   대상자의 석고붕대 제거 시점까지 피부 통합성 유지 여부를 지속적으로 관찰하고 평가할 예정임. 현재까지 피부 손상 없이 잘 유지되고 있음. (장기 목표는 진행 중이며, 현재까지 긍정적으로 평가됨)
• 간호 계획의 효과 평가 및 재조정:
  •   현재까지 적용된 간호 중재는 대상자의 피부 통합성 유지에 효과적이었음.
  •   대상자의 활동 수준 변화 및 피부 상태에 따라 간호 계획을 지속적으로 평가하고 필요시 수정할 예정임 (예: 활동량이 증가하면 마찰 위험 증가에 대한 교육 강화, 부종 변화 시 관리 방법 조정 등).

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본 간호과정은 일반적인 골절 환자를 대상으로 한 예시이며, 실제 환자의 상태, 연령, 기저 질환, 병원 환경 등에 따라 내용은 달라질 수 있습니다. 각 간호 중재의 이론적 근거는 괄호 안에 간략히 제시하였으나, 실제 보고서 작성 시에는 더 상세하게 기술하는 것이 좋습니다.