[간호과정]'골절'환자의 피부통합성 장애위험 간호과정

간호진단

피부 통합성 장애 위험 (Risk for Impaired Skin Integrity)

• 관련 요인 (Related Factors):
  •   신체적 부동 (Physical immobility): 골절로 인한 활동 제한, 침상 안정
  •   기계적 요인 (Mechanical factors): 압력(지속적인 압박), 마찰, 응전력(shearing force) - 석고붕대(cast), 부목(splint), 견인장치(traction) 적용 부위, 침상 내 자세 유지
  •   습기 (Moisture): 발한, 실금 (해당하는 경우)
  •   감각 지각 변화 (Altered sensation): 신경 손상 또는 부종으로 인한 압력 감지 능력 저하 가능성
  •   영양 불균형 위험성 (Risk for imbalanced nutrition): 외상 후 이화작용 증가, 식욕 부진 등으로 인한 단백질 및 비타민 부족 가능성

간호목표 (Expected Outcomes)

• 장기 목표: 대상자는 퇴원 시까지 피부 통합성이 유지된다.
• 단기 목표:
  1. 대상자는 7일 이내에 피부 손상의 초기 징후(발적, 표피 박리 등)를 보이지 않는다.
  2. 대상자 및 보호자는 3일 이내에 피부 손상 예방 관리법 3가지 이상을 설명할 수 있다.
  3. 대상자는 24시간 이내에 압력 완화의 중요성을 이해하고 체위 변경에 협조한다.

간호계획 및 중재 (Nursing Interventions)

1. 진단적 중재 (Diagnostic Interventions)

간호중재	이론적 근거
1. 매 듀티(duty)마다 전신 피부 상태, 특히 뼈 돌출 부위, 석고붕대/부목/견인장치 주변 및 하방 피부를 시진하고 촉진하여 발적, 창백, 온도 변화, 부종, 수포, 표피 박리 유무를 사정한다.	피부 손상의 위험 요인을 조기에 파악하고 잠재적 또는 실제적 피부 손상을 발견하기 위함이다. 특히 압력 궤양 호발 부위 및 의료기기 관련 압력 손상(Medical Device-Related Pressure Injury, MDRPI) 발생 가능 부위에 대한 집중적인 관찰이 필요하다.
2. 석고붕대 또는 부목 가장자리가 피부를 자극하거나 과도하게 압박하는지 확인한다. 석고붕대 내부에 이물질이 있는지 확인하고, 대상자의 통증, 작열감, 이상 감각 호소를 주의 깊게 관찰한다 (구획 증후군 등 합병증 가능성 고려).	석고붕대나 부목은 피부에 직접적인 압력을 가하고 마찰을 일으킬 수 있으며, 부적절하게 적용될 경우 혈액 순환 장애 및 신경 손상, 피부 괴사를 유발할 수 있다.
3. 견인장치를 적용한 경우, 핀 삽입 부위의 감염 징후(발적, 종창, 통증, 분비물) 및 주변 피부 상태를 정기적으로 사정한다. 견인 추가 피부에 미치는 압력과 마찰을 확인한다.	핀 삽입 부위는 감염의 통로가 될 수 있으며, 견인 장치 자체도 피부에 압력을 가할 수 있다. 감염 및 피부 손상을 조기에 발견하여 중재하기 위함이다.
4. 대상자의 기동성 수준과 체위 변경 능력을 사정한다. 도움 없이 체위 변경이 가능한지, 도움이 필요한 정도는 어느 정도인지 평가한다.	대상자의 부동 수준을 파악하여 개별화된 체위 변경 계획을 수립하고 필요한 보조 기구나 인력을 결정하기 위함이다.
5. 대상자의 영양 상태를 사정한다 (식이 섭취량, 혈청 알부민, 총 단백질 수치 등).	적절한 영양 공급, 특히 단백질, 비타민 C, 아연 등은 조직 치유와 피부 통합성 유지에 필수적이므로 영양 결핍은 피부 손상 위험을 증가시킨다.
6. 대상자의 실금 여부를 확인하고, 실금이 있는 경우 피부가 습기에 노출되는 빈도와 정도를 사정한다.	습기는 피부를 연화시켜(maceration) 마찰과 응전력에 대한 저항력을 약화시키고 미생물 증식을 용이하게 하여 피부 손상 위험을 높인다.
7. 통증 수준 및 양상을 사정한다. 통증으로 인해 체위 변경을 거부하거나 움직임이 제한될 수 있다.	통증은 대상자의 움직임을 제한하여 특정 부위에 지속적인 압력이 가해지도록 만들 수 있으며, 이는 압력 궤양 발생의 중요한 위험 요인이 된다.

2. 치료적 중재 (Therapeutic Interventions)

간호중재	이론적 근거
1. 최소 2시간마다 체위 변경을 시행하고 필요시 더 자주 변경한다. 뼈 돌출 부위가 직접적으로 압력을 받지 않도록 지지하고, 30도 측위(lateral tilt position) 등을 활용한다. 침대 머리는 가능한 30도 이하로 유지한다.	체위 변경은 특정 부위에 가해지는 압력을 재분배하여 혈류를 개선하고 조직의 허혈성 손상을 예방하는 가장 효과적인 방법이다. 침대 머리를 높게 유지하면 응전력이 증가하여 천골 부위 손상 위험이 커진다.
2. 뼈 돌출 부위 및 압력받는 부위에 압력 재분배/완화 보조기구(예: 압력 완화 매트리스, 쿠션, 베개, 발뒤꿈치 보호대)를 적용한다. 도넛 모양의 기구는 피한다.	압력을 분산시키거나 특정 부위의 압력을 완화하여 조직으로의 혈류를 유지하고 압력 궤양 발생 위험을 감소시킨다. 도넛 모양 기구는 주변부 압력을 증가시켜 부종과 혈류 저하를 유발할 수 있다.
3. 피부를 청결하고 건조하게 유지한다. 실금이나 발한 시 즉시 피부를 부드럽게 닦고 건조시킨 후, 필요한 경우 피부 보호제(skin barrier cream/ointment)를 적용한다.	습기는 피부의 보호 장벽 기능을 손상시키므로, 청결과 건조 상태를 유지하는 것이 중요하다. 피부 보호제는 피부를 습기로부터 보호하고 마찰을 줄여준다.
4. 마찰과 응전력을 최소화한다. 침대에서 대상자를 이동시키거나 체위를 변경할 때 끌지 않고 들어서 옮긴다(lifting device 사용 고려). 침대 시트는 주름 없이 팽팽하게 유지한다.	마찰은 피부 표면의 손상을 유발하고, 응전력은 심부 조직의 혈관을 뒤틀리게 하여 조직 손상을 초래할 수 있다. 이를 최소화하여 피부를 보호한다.
5. 석고붕대나 부목 가장자리가 거칠 경우 부드러운 패드(예: moleskin)를 덧대어 피부 자극을 예방한다(petaling). 석고붕대 안으로 물건을 넣어 긁지 않도록 교육하고, 가려움증 완화를 위한 다른 방법을 모색한다(예: 냉찜질, 의사 처방 하 항히스타민제).	석고붕대 가장자리는 피부에 지속적인 마찰과 압력을 가할 수 있다. 석고붕대 내부를 긁는 행위는 피부 손상 및 감염의 위험을 높인다.
6. 처방에 따라 적절한 통증 관리를 제공한다. 통증이 조절되면 대상자는 체위 변경 및 활동에 더 잘 협조할 수 있다.	통증 완화는 대상자의 안위를 증진시키고 움직임을 촉진하여 부동으로 인한 합병증(피부 손상 포함) 예방에 기여한다.
7. 영양팀과 협력하여 대상자에게 적절한 영양(고단백, 고비타민 식이)이 공급되도록 격려하고 필요시 영양 보충을 지원한다. 충분한 수분 섭취를 격려한다.	적절한 영양과 수분 공급은 조직 치유를 촉진하고 피부의 탄력성과 방어력을 유지하는 데 필수적이다.
8. 견인장치 적용 시 피부 견인(skin traction)의 경우 피부에 부착된 테이프나 밴드가 피부를 과도하게 당기거나 주름지게 하지 않는지 확인하고, 골격 견인(skeletal traction)의 경우 핀 삽입 부위 간호를 프로토콜에 따라 수행한다.	부적절한 견인 적용은 피부 손상, 신경 손상, 혈액 순환 장애를 유발할 수 있다. 핀 삽입 부위 감염은 골수염 등 심각한 합병증으로 이어질 수 있다.

3. 교육적 중재 (Educational Interventions)

간호중재	이론적 근거
1. 대상자와 보호자에게 피부 손상 위험 요인(압력, 마찰, 습기 등)과 예방의 중요성에 대해 교육한다.	대상자와 보호자가 위험 요인을 인지하고 예방 활동에 적극적으로 참여하도록 동기를 부여한다.
2. 대상자와 보호자에게 피부를 매일 관찰하는 방법(특히 압력받는 부위, 석고붕대/부목 주변)과 피부 손상의 초기 징후(발적, 통증, 수포, 벗겨짐 등)를 교육하고, 이상 발견 시 즉시 의료진에게 알리도록 교육한다.	조기 발견과 보고는 신속한 중재를 가능하게 하여 피부 손상이 악화되는 것을 예방한다.
3. 대상자의 상태에 맞는 적절한 체위 변경 방법과 주기를 교육하고, 스스로 할 수 있는 운동(예: 발목 펌프 운동, 침상에서 가능한 범위 내 움직임)을 격려한다. 필요시 보호자에게 체위 변경 보조 방법을 교육한다.	대상자와 보호자의 참여를 통해 체위 변경이 효과적으로 이루어지도록 하고, 능동적인 움직임은 혈액 순환을 촉진하고 압력을 완화하는 데 도움이 된다.
4. 피부를 청결하고 건조하게 유지하는 방법, 보습제 및 피부 보호제 사용법에 대해 교육한다.	올바른 피부 관리 방법을 습득하여 피부의 방어 기능을 강화하고 손상을 예방하도록 돕는다.
5. 석고붕대나 부목 관리 시 주의사항(젖지 않게 하기, 가장자리 자극 확인, 내부에 이물질 넣지 않기, 이상 감각 발생 시 보고)을 교육한다.	석고붕대/부목으로 인한 합병증(피부 손상, 순환 장애, 신경 손상 등)을 예방하기 위한 자가 관리 능력을 향상시킨다.
6. 균형 잡힌 영양 섭취(특히 단백질, 비타민)와 충분한 수분 섭취의 중요성을 교육한다.	영양과 수분이 피부 건강과 치유에 미치는 중요성을 이해시키고 식이 개선을 통해 피부 통합성 유지 및 회복을 돕는다.
7. 필요시 압력 완화/재분배 보조기구의 목적과 사용법에 대해 교육한다.	보조기구의 올바른 사용은 압력 궤양 예방 효과를 극대화한다. 대상자와 보호자의 이해와 협조를 구하기 위함이다.

간호평가 (Evaluation)

• 단기 목표 평가:
  1. (날짜) 대상자는 피부 사정 결과 발적, 표피 박리 등 새로운 피부 손상 징후가 관찰되지 않았다. (달성/미달성)
  2. (날짜) 대상자/보호자는 피부 손상 예방 관리법(예: 2시간마다 체위 변경, 뼈 돌출 부위 관찰, 피부 청결 건조 유지) 3가지 이상을 정확하게 설명하였다. (달성/미달성)
  3. (날짜) 대상자는 체위 변경의 필요성을 이해하고 의료진의 체위 변경 시 협조적인 태도를 보였다. (달성/미달성)
• 장기 목표 평가:
  • 퇴원 시 대상자의 전신 피부를 사정한 결과, 피부 통합성이 유지되었으며 압력 궤양이나 기타 피부 손상이 발생하지 않았다. (달성/미달성)
• 재평가 및 계획 수정: 목표 달성 여부에 따라 간호 계획을 지속하거나 수정한다. 미달성 시 원인을 분석하고 중재 방법을 변경하거나 추가한다. 예를 들어, 피부 발적이 지속되면 체위 변경 빈도를 늘리거나 다른 종류의 압력 완화 보조기구를 적용하는 것을 고려할 수 있다.

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