[간호과정]골절(질병)과 관련된 급성통증 간호과정(SOAPIE양식)

S: 주관적 자료 (Subjective)

• 환자 호소 내용:
  •   "골절 부위의 통증이 매우 심하다"
  •   움직임 시 통증이 더욱 악화됨
  •   통증 강도: 환자 자가 평가 시 8/10 정도
  •   “일상 생활이 힘들고, 수면에 방해가 된다” 등의 불안 및 스트레스 호소

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O: 객관적 자료 (Objective)

• 신체적 징후:
  •   골절 부위의 부종, 변형 및 압통 확인
  •   해당 부위 국소 열감 및 제한된 움직임
• 생리적 변화:
  •   통증으로 인한 혈압 및 맥박 상승, 호흡수 증가
• 진단 검사:
  •   X선 검사에서 골절 부위 확인

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A: 간호사 평가 (Assessment)

• 간호 진단:
  •   급성 통증(골절 관련)
  •   통증으로 인한 불안 및 기능 저하 위험
• 문제점 요약:
  •   환자는 심한 급성 통증과 관련해 신체적, 정서적 불편을 호소하며, 통증 관리 미흡 시 회복 지연 및 합병증 발생 가능성이 있음

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P: 간호 계획 (Plan)

• 목표 설정:
  • 단기 목표:
    •   2~4시간 이내에 환자의 통증 강도를 4/10 이하로 감소시킴
    •   환자가 안정된 자세를 유지하며 불안감이 완화됨
  • 장기 목표:
    •   통증 조절을 통한 신체 기능 회복 및 합병증 예방
    •   환자 및 가족에게 효과적인 통증 관리 및 골절 부위 보호 방법 교육

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I: 간호 중재 (Intervention)

1. 약물 치료:
   •   의사 명령에 따라 진통제(예: NSAIDs, 오피오이드 등)를 투여하고, 투여 후 통증 반응을 모니터링
2. 비약물적 치료:
   •   골절 부위의 안정화를 위해 고정 보조기구(깁스, 부목 등) 사용
   •   냉찜질 또는 온찜질(환자 상태에 따라) 적용으로 국소 부종 및 통증 완화
3. 모니터링 및 평가:
   •   정기적으로 통증 강도(예: 통증 척도)를 평가 및 기록
   •   생체 징후(혈압, 맥박, 호흡수 등) 모니터링
4. 교육 및 지원:
   •   환자와 가족에게 통증 관리 방법 및 휴식의 중요성에 대해 설명
   •   필요 시 이완 기법, 심호흡 운동 등의 비약물적 통증 관리법 지도
5. 협업:
   •   통증 관리가 미흡할 경우 의사와 협의하여 추가 약물 조정 또는 추가 중재 계획 수립

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E: 평가 (Evaluation)

• 단기 평가:
  •   진통제 투여 후 30분~1시간 이내에 통증 강도 변화 평가
  •   환자가 보고하는 통증 점수가 4/10 이하로 감소하였는지 확인
  •   부종, 국소 열감 등 객관적 징후 개선 여부 점검
• 장기 평가:
  •   환자의 전반적인 안정 상태 및 신체 기능 회복 정도 평가
  •   추가 간호 중재(약물 용량 조정, 추가 비약물적 치료 등) 필요 여부 결정
  •   환자 및 가족의 교육 효과와 만족도 평가

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예시로 간단하게 작성해보았습니다. 도움이 되셨으면 좋겠네요!