[간호진단]골절환자 말초신경혈관 기능장애 위험성 간호과정

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• 간호진단: 말초신경혈관 기능장애 위험성 (Risk for Peripheral Neurovascular Dysfunction)
• 관련 요인: 골절 및 고정 장치(예: 석고붕대, 부목)와 관련된 부동, 조직 손상 및 부종

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골절 환자를 위한 간호과정: 말초신경혈관 기능장애 위험성

 

1. 간호 사정 (Assessment)

• 주관적 자료 (Subjective Data):
  • "다리가 저리고 감각이 둔해진 것 같아요."
  • "발가락 움직이기가 힘들어요."
  • "석고붕대가 너무 꽉 끼는 느낌이에요."
  • "다리가 차갑게 느껴져요."
  • (통증 호소 시) "점점 더 아파요.", "진통제를 먹어도 계속 아파요."
• 객관적 자료 (Objective Data):
  • 환측 사지의 피부색 변화 관찰 (창백함, 청색증)
  • 환측 사지의 피부 온도 변화 관찰 (차갑거나 열감)
  • 환측 사지의 부종 정도 사정 (정상 측과 비교, 둘레 측정)
  • 환측 사지의 말초 맥박(예: 족배동맥, 후경골동맥) 촉지 및 강도 비교 (정상 측과 비교, 도플러 사용 가능)
  • 모세혈관 재충혈 시간 확인 (3초 이상 지연 시 비정상)
  • 환측 사지의 감각 기능 사정 (무감각, 저림, 이상 감각 유무)
  • 환측 사지의 운동 기능 사정 (발가락/손가락 움직임 가능 여부 및 운동 범위 제한)
  • 석고붕대나 부목의 압박 여부 확인
  • 통증의 양상, 강도, 빈도 변화 관찰 (VAS 척도 등 사용)
  • V/S (Vital Signs) 측정: 특히 구획증후군 의심 시 혈압, 맥박 변화 관찰

2. 간호 진단 (Nursing Diagnosis)

• 말초신경혈관 기능장애 위험성 (Risk for Peripheral Neurovascular Dysfunction)
  • 관련 요인 (Related Factors): 골절 및 고정 장치(예: 석고붕대, 부목)와 관련된 부동, 조직 손상 및 부종, 혈관 압박 가능성.

3. 간호 목표 (Nursing Goals/Expected Outcomes)

• 장기 목표: 대상자는 입원/고정 기간 동안 말초신경혈관 기능이 정상적으로 유지되어 합병증(예: 구획증후군, 신경손상, 심부정맥혈전증)이 발생하지 않는다.
• 단기 목표:
  1. 대상자는 24시간 이내에 환측 사지의 혈액순환과 신경 기능이 적절히 유지됨을 나타내는 지표(정상적인 피부색과 온도, 맥박 촉지, 정상 감각 및 운동 기능)를 보인다.
  2. 대상자는 2일 이내에 말초신경혈관 기능장애의 위험요인과 예방 방법에 대해 2가지 이상 설명할 수 있다.
  3. 대상자는 2일 이내에 말초신경혈관 기능장애의 이상 징후 발생 시 즉시 의료진에게 보고한다.

4. 간호 중재 (Nursing Interventions)

중재 유형	간호 중재	이론적 근거
진단적 중재	1. 매 1-2시간마다, 그리고 필요시마다 환측 사지의 6P (Pain, Pallor, Pulselessness, Paresthesia, Paralysis, Poikilothermia/Polar)를 사정한다. - 피부색, 온도, 모세혈관 재충혈 시간(정상 2-3초 이내) 확인 - 말초 맥박(강도, 규칙성) 촉지 및 정상 측과 비교, 필요시 도플러 사용 - 감각(무감각, 저림, 이상감각) 및 운동 기능(능동적/수동적 움직임) 확인 - 통증의 양상, 강도, 위치 변화(특히 진통제에 반응하지 않는 심한 통증)를 사정한다. - 부종 정도를 관찰하고, 필요시 줄자로 둘레를 측정하여 기록한다.	조기에 말초신경혈관 기능장애의 징후를 발견하여 구획증후군(compartment syndrome)과 같은 심각한 합병증으로의 진행을 예방하기 위함이다. 6P는 신경혈관 상태를 평가하는 표준화된 지표이다. 부종은 혈관과 신경을 압박하여 기능장애를 유발할 수 있다.
	2. 석고붕대나 부목 가장자리가 피부를 압박하거나 너무 조이는지 규칙적으로 확인한다.	석고붕대나 부목의 과도한 압박은 혈액순환을 방해하고 신경을 압박하여 말초신경혈관 기능장애를 유발할 수 있다. 특히 부종이 심해질 경우 초기에는 적절했던 고정도 압박의 원인이 될 수 있다.
	3. 대상자의 통증 호소 양상을 주의 깊게 관찰하고, 특히 진통제 투여에도 불구하고 통증이 지속되거나 악화되는 경우, 움직일 때 극심한 통증이 발생하는 경우 즉시 의사에게 보고한다.	구획증후군의 가장 초기 증상 중 하나는 손상 정도에 비해 극심한 통증이며, 수동적 신전 시 통증이 악화되는 특징을 보인다. 이는 응급상황이므로 즉각적인 중재가 필요하다.
치료적 중재	1. 환측 사지를 심장보다 높게 거상시킨다. (단, 구획증후군이 의심되거나 확진된 경우 심장 높이로 유지)	정맥 환류를 증진시켜 부종을 감소시키고, 조직압을 낮추어 혈액 순환을 개선한다. 구획증후군이 의심될 때는 과도한 거상이 동맥압을 낮춰 관류를 더욱 악화시킬 수 있으므로 심장 높이로 유지한다.
	2. 처방에 따라 냉요법(ice pack)을 적용한다. (피부에 직접 닿지 않도록 주의, 1회 15-20분)	냉요법은 혈관을 수축시켜 부종과 염증을 감소시키고 통증을 완화하는 데 도움을 준다.
	3. 의사의 처방 하에 석고붕대나 부목이 너무 조일 경우, 의사와 상의하여 조절하거나 분리(bivalving)할 수 있도록 준비한다. (간호사 독자적 판단으로 시행 금지)	석고붕대나 부목의 압박을 완화하여 혈액 순환을 개선하고 신경 압박을 해소한다.
	4. 골절되지 않은 관절에 대해 능동적, 수동적 관절운동(ROM exercise)을 격려하고, 허용된 범위 내에서 환측의 등장성 운동(isometric exercise, 예: 발가락 꼼지락거리기, 대퇴사두근 힘주기)을 격려한다.	근육 수축은 정맥 환류를 촉진하여 부종을 감소시키고, 혈전 생성을 예방하며, 관절 경직 및 근 위축을 방지한다. 등장성 운동은 고정된 부위의 근육 긴장도를 유지하는 데 도움이 된다.
	5. 대상자가 체위를 변경하거나 움직일 때 환측 사지가 압박받거나 뒤틀리지 않도록 지지하고 교육한다.	부적절한 체위나 움직임은 혈관이나 신경에 추가적인 압박을 가할 수 있다.
	6. 처방된 진통제를 투여하고 통증 완화 정도를 평가한다.	통증 조절은 대상자의 안위를 도모하고, 운동 및 활동을 용이하게 하여 합병증 예방에 기여한다. 통증의 변화는 중요한 사정 지표가 된다.
교육적 중재	1. 대상자와 보호자에게 말초신경혈관 기능장애의 증상(6P: 통증 증가, 창백/청색증, 차가움, 맥박 소실, 감각이상, 마비)을 교육하고, 이러한 증상 발생 시 즉시 의료진에게 알리도록 교육한다.	대상자와 보호자가 이상 징후를 조기에 인지하고 신속하게 보고함으로써 적절한 중재가 이루어질 수 있도록 한다. 이는 환자 안전을 증진시킨다.
	2. 석고붕대나 부목 관리의 중요성에 대해 교육한다. - 석고붕대를 건조하게 유지하고, 젖었을 경우 의료진에게 알리도록 한다. - 석고붕대 안으로 이물질을 넣지 않도록 교육한다. (피부 손상 및 감염 위험) - 피부 자극이나 압박 부위가 있는지 스스로 관찰하도록 격려한다.	올바른 고정 장치 관리는 피부 손상, 감염, 추가적인 압박 위험을 줄여 말초신경혈관 기능장애 발생 가능성을 낮춘다.
	3. 환측 사지 거상 및 처방된 운동의 중요성과 방법을 교육한다.	대상자의 이해와 협조를 통해 치료 효과를 높이고 합병증을 예방한다.
	4. 금연의 중요성을 교육한다. (흡연 시)	흡연은 말초 혈관을 수축시켜 혈액 순환을 저해하고 조직 치유를 지연시키므로, 말초신경혈관 기능장애 위험을 높일 수 있다.

 

5. 간호 평가 (Nursing Evaluation)

• 장기 목표 달성 여부:
  • 대상자는 입원/고정 기간 동안 구획증후군, 신경손상, 심부정맥혈전증 등의 합병증 징후를 보이지 않았는가? (예/아니오, 구체적 내용 기술)
• 단기 목표 달성 여부:
  1. 대상자의 환측 사지는 정상적인 피부색과 온도를 유지하고 있으며, 말초 맥박이 촉지되고, 감각 이상이나 운동 장애를 호소하지 않는가? (예/아니오, 구체적 사정 결과 기술)
  2. 대상자는 말초신경혈관 기능장애의 위험요인(예: 부종, 압박)과 예방 방법(예: 사지 거상, 운동)에 대해 2가지 이상 설명할 수 있는가? (예/아니오, 설명 내용 기록)
  3. 대상자는 환측 사지에 저림, 심한 통증, 색깔 변화 등의 이상 징후 발생 시 즉시 의료진에게 보고하였는가? 또는 보고할 의지를 표현하는가? (예/아니오)

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이 간호과정은 일반적인 골절 환자를 대상으로 한 예시이며, 실제 간호과정하실때 환자에 맞게 수정하시면 되겠습니다.