[간호과정]심부전 환자 체액과다 간호과정(이론적, 진단적, 교육적)

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1. 사정(Assessment)

1) 주관적 자료(Subjective Data)

• “요즘 다리가 자꾸 부어서 걸을 때 불편해요.”
• “누워 있으면 숨이 더 차는 것 같아요.”
• “체중이 지난주보다 2kg 정도 늘었어요.”

2) 객관적 자료(Objective Data)

• 입원 시 진단명: 심부전(Congestive Heart Failure, CHF)
• 호흡양상: 기좌호흡(orthopnea) 관찰, 호흡수 24회/분
• 체중 증가: 지난주 대비 2kg 증가(65kg → 67kg)
• 부종: 양쪽 발목과 경골 전면에서 요흔성 부종(pitting edema) 2+ 확인
• 경정맥 팽창(JVD): 반좌위 시 육안으로 확인됨
• I/O: 섭취량 2,500mL/일, 배설량 1,200mL/일 (Positive Balance)
• 청진: 폐에서 수포음(crackles) 들림
• Vital Signs: BP 150/90mmHg, HR 90회/분, RR 24회/분, SpO₂ 93%(room air)

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2. 간호진단(Nursing Diagnosis)

체액과다(Excess Fluid Volume)

• 정의: 체액의 과도한 축적으로 인해 신체조직이나 혈관계 내의 수분이 정상 범위를 초과한 상태
• 관련 요인: 심부전으로 인한 신장 관류 저하, 나트륨 및 수분 저류
• 근거: 부종, 체중 증가, 호흡곤란, 경정맥 팽창, 폐울혈 소견

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3. 간호목표(Nursing Goals)

1. 단기 목표(Short-term Goals)

• 1주 이내에 부종 정도가 2+에서 1+ 이하로 감소한다.
• 1주 이내에 체중이 매일 0.5kg 이내로 유지되거나 감소한다.
• 1주 이내에 호흡곤란이 완화되어 기좌호흡이 줄어든다고 보고한다.

1. 장기 목표(Long-term Goals)

• 퇴원 시까지 환자의 섭취-배설 균형이 유지되어, 체액 저류 증상이 현저히 감소한다.
• 퇴원 시까지 환자는 저염식이 및 수분 제한의 중요성을 이해하고 이를 준수한다.

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4. 간호계획(Nursing Planning)

A. 치료적 간호계획(Therapeutic Interventions)

1. 이뇨제 투여 및 효과 모니터링
   • 의사 처방에 따라 이뇨제(예: Furosemide, Spironolactone)를 정해진 시간에 투여한다.
   • 이뇨제 투여 후 배설량과 체중 변화를 관찰한다.
   • 전해질(특히 K+, Na+) 변화를 주기적으로 모니터링한다.
2. 저염식이 및 수분 제한
   • 1일 나트륨 섭취량 2g 이하, 수분 섭취량 제한(의사 처방에 따라 결정)을 시행한다.
   • 영양팀과 협력하여 저염식 메뉴를 계획하고, 구체적인 식단을 제시한다.
3. 산소공급 및 호흡상태 개선
   • 필요시 산소 공급(2L/min via nasal cannula)하며, SpO₂를 모니터링한다.
   • 상반신을 30도 이상 올린 반좌위로 유지하여 호흡곤란 완화를 돕는다.

B. 진단적 간호계획(Diagnostic Interventions)

1. 섭취량 및 배설량 모니터링(I/O)
   • 매일 혹은 매 8시간 간격으로 섭취량과 배설량을 정확히 측정하여 기록한다.
   • 필요시 Foley 도뇨관을 삽입하거나 소변통을 사용해 배설량을 정확히 확인한다.
2. 체중 측정
   • 매일 아침 같은 시간(공복, 같은 의복 조건) 체중을 측정하고 기록한다.
   • 급격한 체중 증가 시 의료진에게 보고한다.
3. 진단검사 모니터링
   • 전해질(Na+, K+), BUN/Cr, BNP(B-type Natriuretic Peptide) 등 심부전 관련 혈액검사 결과를 주기적으로 확인한다.
   • 흉부 X-ray, 심장초음파 등에서 폐울혈 및 심기능 변화를 모니터링한다.

C. 교육적 간호계획(Educational Interventions)

1. 자가 증상 모니터링 교육
   • 환자와 보호자에게 부종, 체중 증가, 호흡곤란 등의 악화 징후를 인지하도록 교육한다.
   • 증상이 악화되면 즉시 의료진에게 알리도록 안내한다.
2. 식이교육
   • 나트륨 제한식이의 필요성과 식품 라벨(나트륨 함량) 확인 방법을 설명한다.
   • 물과 음료 섭취 제한의 이유와 방법(컵 수, ml로 측정 등)을 구체적으로 알려준다.
3. 약물 복용 및 부작용 교육
   • 이뇨제 복용 시간과 순서, 전해질 불균형의 위험성, 부작용(저혈압, 어지럼증 등)을 설명한다.
   • 마약성 진통제, 베타차단제 등 다른 약물 복용 시 상호작용 가능성을 주지시킨다.

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5. 간호수행(Nursing Implementation)

1. 이뇨제 투여
   • 의사의 처방에 따라 정해진 시간에 이뇨제를 투여하고, 투여 전후 배설량과 혈압을 측정한다.
2. I/O 및 체중 기록
   • 매 8시간마다 섭취량과 배설량을 측정하여 그래프화하고, 매일 아침 체중을 기록한다.
3. 저염식이 실천 지원
   • 환자 식단 중 나트륨 함량이 높은 음식(절임류, 인스턴트식품, 국물류 등)을 제한한다.
   • 식단표를 제공하고, 식이이행도를 확인한다.
4. 산소공급 및 자세 유지
   • 필요 시 산소를 공급하고, 상반신을 30도 이상 유지하여 호흡곤란을 완화한다.
5. 교육 수행
   • 부종 악화 징후(양말 자국 심해짐, 신발이 꽉 끼는 느낌 등), 갑작스러운 체중 증가 시 보고하도록 재교육한다.
   • 약물 복용 시기와 부작용(어지러움, 전해질 불균형 등)을 설명하고 환자 스스로 증상을 체크하도록 안내한다.

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6. 이론적 근거(Rationales)

1. 이뇨제 투여
   • 심부전 환자의 체액과다는 신장 관류 저하로 인해 나트륨과 수분이 저류되는 현상이다. 이뇨제는 신장을 통한 나트륨과 수분 배출을 촉진하여 체액 과다를 완화한다.
2. 체중 및 I/O 모니터링
   • 체중 증가는 수분 저류의 직접적인 지표가 될 수 있으며, 섭취량과 배설량의 균형은 체액 조절 상태를 파악하는 데 필수적이다.
3. 저염식이 및 수분 제한
   • 나트륨 섭취 제한은 수분 저류를 감소시키며, 과도한 수분 섭취를 제한하면 부종과 폐울혈을 예방하는 데 도움이 된다.
4. 반좌위 유지
   • 상반신을 높여주면 횡격막 움직임이 원활해져 호흡곤란이 완화되고, 심장 부담이 줄어든다.
5. 교육
   • 환자가 증상을 조기에 인지하고 적절히 대응하도록 함으로써, 심부전 악화를 예방할 수 있다.

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7. 평가(Evaluation)

1. 단기 목표 평가
   • 부종 정도가 2+에서 1+ 이하로 감소했는지 확인한다(시진 및 촉진).
   • 매일 체중 변화가 0.5kg 이내로 유지되거나 감소했는지 기록을 통해 확인한다.
   • 호흡곤란이 감소되어 기좌호흡 증상이 줄었는지 환자 스스로 보고하게 한다.
2. 장기 목표 평가
   • 퇴원 시까지 섭취량과 배설량이 균형을 이루어, 체중과 부종 상태가 안정적으로 유지되는지 확인한다.
   • 환자와 보호자가 저염식이와 수분 제한의 필요성을 이해하고, 실제로 식단 관리와 수분 섭취를 준수하는지 확인한다.

다음에는 또 다른 내용으로 찾아뵐게요~