[간호과정]심부전 환자 체액과다 간호과정(SOAPIE 양식)

AI로 생성된 이미지입니다.

S (Subjective Data)

• “요즘 다리가 자꾸 부어서 걸을 때 불편해요.”
• “누워 있으면 숨이 더 차는 것 같아요.”
• “체중이 지난주보다 2kg 정도 늘었어요.”

O (Objective Data)

• 진단명: 심부전(Congestive Heart Failure, CHF)
• 체중 증가: 65kg → 67kg (지난주 대비 2kg 증가)
• 부종: 양쪽 발목 및 경골 전면에 요흔성 부종 2+
• 경정맥 팽창(JVD): 반좌위 시 육안으로 확인
• 호흡: 기좌호흡(orthopnea), RR 24회/분, 폐에서 수포음(crackles) 청진
• I/O: 섭취량 2,500mL/일, 배설량 1,200mL/일 (Positive Balance)
• Vital Signs: BP 150/90mmHg, HR 90회/분, SpO₂ 93%(room air)

A (Assessment)

• 간호진단: 체액과다(Excess Fluid Volume)
  • 심부전으로 인한 나트륨 및 수분 저류
  • 호흡곤란, 부종, 체중 증가, 경정맥 팽창 등의 증상 확인

P (Plan)

1. 목표 설정
   • 단기 목표: 1주 이내에 부종이 2+에서 1+ 이하로 감소하고, 하루 체중 변동이 0.5kg 이하로 유지된다.
   • 장기 목표: 퇴원 시까지 섭취-배설 균형이 유지되어 체액 저류 증상이 완화되며, 저염식이와 수분 제한을 스스로 이행한다.
2. 간호계획
   • 치료적 계획:
     1. 이뇨제(예: 푸로세미드) 투여 및 효과 모니터링
     2. 저염식이(1일 2g 이하) 및 수분 제한(의사 처방에 따라)
     3. 산소 공급(필요 시 2L/min via nasal cannula) 및 반좌위 유지
   • 진단적 계획:
     1. 매일 체중 측정(아침 기상 직후, 같은 조건)
     2. 섭취량과 배설량을 8시간 간격으로 정확히 기록
     3. 전해질(Na+, K+), BUN/Cr, BNP 등 혈액검사 모니터링
   • 교육적 계획:
     1. 부종·체중 증가·호흡곤란 등 증상 악화 시 즉시 보고하도록 교육
     2. 저염식이 및 수분 제한의 중요성 설명, 식품 라벨 확인 방법 안내
     3. 이뇨제 복용 시 주의사항(전해질 불균형, 어지러움 등) 교육

I (Implementation)

1. 이뇨제 투여 및 효과 관찰
   • 처방된 이뇨제를 정해진 시간에 투여하고, 투여 전·후 혈압, 배설량, 어지러움 등 부작용을 모니터링함.
   • 이론적 근거: 이뇨제는 신장 배설을 촉진하여 체액 저류를 완화한다.
2. 저염식이 및 수분 제한 지원
   • 병원식에서 저염 메뉴를 선택하도록 하고, 물이나 음료 섭취량을 하루 총량 기준으로 관리함.
   • 이론적 근거: 나트륨 섭취 감소는 수분 저류 예방에 필수적이다.
3. 체중 측정 및 I/O 기록
   • 매일 같은 시간에 체중을 측정하고 기록, 섭취·배설량을 8시간 간격으로 모니터링함.
   • 이론적 근거: 체중 증가는 수분 정체의 직접적인 지표가 되며, 섭취-배설 균형 파악이 중요하다.
4. 호흡 상태 개선
   • 산소 공급(필요 시) 후 산소포화도(SpO₂) 모니터링, 상반신을 30도 이상 올린 자세 유지
   • 이론적 근거: 반좌위로 앉으면 횡격막이 확장되어 호흡곤란이 완화된다.
5. 교육 수행
   • 부종 악화 징후, 급격한 체중 증가 시 즉시 보고하도록 재교육
   • 저염식이와 수분 제한의 중요성, 이뇨제 복용 시 주의사항(전해질 불균형, 어지럼증 등) 안내

E (Evaluation)

1. 단기 목표 평가
   • 1주 후 부종 정도가 1+ 이하로 감소했는지 확인(시진·촉진)
   • 체중 증감 폭이 0.5kg 이하로 유지되는지 I/O 및 체중 기록을 통해 평가
   • 환자가 “숨 쉬는 게 좀 편해졌다”고 보고하며 기좌호흡 빈도가 줄었는지 확인
2. 장기 목표 평가
   • 퇴원 시까지 섭취-배설 균형이 안정적으로 유지되고, 체중·부종 모두 완화되는지 확인
   • 환자와 보호자가 저염식이 및 수분 제한 방법을 충분히 이해하고 실제 식단 관리와 수분 섭취를 준수하는지 확인

간단하게 작성해보았습니다.