[간호과정]간호진단 '체액과다' 간호과정 적용(울혈성 심부전 환자)

오늘은 울혈성 심부전 환자에게서 내릴 수 있는 간호진단인 '체액과다'에 대한 간호과정을 공부해보는 시간을 갖도록 하겠습니다.

주관적 자료

• 환자는 "최근 체중이 많이 늘었어요"라고 말함.
• 환자는 "숨쉬기가 힘들고 누우면 더 심해져요"라고 호소함.

객관적 자료

• 체중이 일주일 만에 2kg 증가함.
• 양쪽 하지에 부종이 있음.
• 기좌호흡(orthopnea)이 관찰됨.
• 혈압: 150/95 mmHg
• 맥박: 95회/분, 규칙적
• 호흡수: 22회/분
• 산소포화도: 92% (실내 공기 상태)
• 흉부 청진 시 양쪽 폐에서 거품소리(rales)가 들림.
• 복부 천명음이 관찰됨.
• 소변량 감소 (하루 500mL 이하)

간호목표

1. 단기 목표: 일주일 이내에 환자의 부종과 호흡곤란 증상이 완화됨을 보고할 것이다.
2. 단기 목표: 일주일 이내에 환자의 체중이 1kg 감소하고, 혈압이 130/80 mmHg 이하로 유지될 것이다.
3. 장기 목표: 대상자는 퇴원시까지 체액과다 증상을 호소하지 않는다.

간호중재

1. 체액 상태 모니터링
   •  매일 아침 같은 시간에 체중을 측정하고 기록한다.
   •  매 8시간마다 I&O (Input and Output)를 정확히 측정하고 기록한다.
   •  부종의 위치와 정도를 매일 사정한다.
2. 호흡 상태 개선
   •  환자를 상체를 30도 이상 올린 자세로 유지한다.
   •  산소 공급을 2L/min으로 유지하여 산소포화도를 95% 이상으로 유지한다.
   •  기좌호흡 완화를 위해 베개를 추가로 제공하여 상체를 지지한다.
3. 약물 치료 관리
   •  의사의 처방에 따라 이뇨제를 투여하고, 투여 후 효과를 모니터링한다.
   •  항고혈압제 투여 시 혈압과 맥박을 모니터링하고 기록한다.
4. 교육 및 상담
   •  저염식 식단의 중요성을 설명하고, 환자에게 저염식을 제공한다.
   •  환자와 가족에게 체액 과다의 증상과 징후를 교육하고, 이러한 증상이 나타날 때 즉시 보고하도록 한다.
   •  적절한 수분 섭취와 제한에 대해 교육한다.

평가

• 단기 목표: 환자의 부종이 줄어들고, 호흡곤란 증상이 완화됨을 보고함.
• 단기 목표: 환자의 체중이 1kg 감소하고, 혈압이 130/80 mmHg 이하로 유지됨.
• 장기 목표: 퇴원시까지 체액과다 증상을 호소하지 않음.

오늘 공부할 내용은 여기까지입니다. 이론적 근거가 궁금하신 분들은 아래 링크 참고해주세요!

[간호과정 이론적 근거]체액과다 간호과정 이론적 근거 (tistory.com)